現在審査支払機関においても、審査支払機能の効率化や質の向上推進のため改革が進められています。
 2023年1月23日には返戻のオンライン請求についての事務連絡が発出されました。

本稿では「返戻のオンライン請求」についての変更点や昨今の返戻にまつわる留意点をお伝えいたします。

Ｑ１： 2023年1月23日発出の返戻オンライン請求についての事務連絡の内容や留意点を教えて下さい。
Ａ１： 2023年4月以降に行う返戻再請求は、診療年月に関わらずオンライン請求が原則になります。なお2023年3月以前に、返戻・請求された明細書も4月以降にオンラインで対応が必要です。オンラインでの請求に対応できない場合は、2023年3月末までに支払基金に届け出が必要です（国保は基金と連携のため届け出不要）。紙による返戻と経過措置は2024年9月末に廃止されます。2023/1/23 電子情報処理組織等を用いた費用の請求等に関する取扱いについて h t t p s : / / w w w . m h l w . g o . j p / c o n t e n t /12400000/001042816.pdf

① オンラインによる返戻の請求月
R5年3月原請求分からオンラインにおける返戻レセプトの請求になります。
R5年3月原請求とは、2月請求分を指します。
2月診療分を3月月初に請求し、審査が行われ、4月上旬にレセプトが返戻されます。
→ 4月上旬に返戻レセプトを再請求かける際には、オンライン請求で行うことになります。
→ 1月診療分であっても、4月上旬に再請求を行う場合には、オンラインによる請求となります。

② ダウンロード期限
直近3ヶ月分の処理に係る返戻レセプトがダウンロードできます。ダウンロード後、修正し再請求下さい。
【2023年4月以降に、ダウンロード期限が過ぎてダウンロードできない場合】
2023年4月からオンラインでの対応を開始する医療機関の場合は、2022年12月処理分以前の返戻レセプトに限り、審査支払機関から返戻された紙レセプトで再請求できます。
2023/1/23 返戻再請求及び再審査申出のオンライン化に関するＱ＆Ａの送付について（その２）h t t p s : / / w w w . m h l w . g o . j p / c o n t e n t /12400000/001042814.pdf

③ メリット

※１ 保険者のオンライン資格確認等システムへの資格登録のタイムラグ等で生じる資格過誤を2021年10月請求（9月診療）分以降のレセプトについて、審査支払機関でオンライン資格確認等システムを活用して正しい資格情報に振替・分割する機能

Ｑ２： 下記のようなコロナ疑いの症例で、「選択式コメントを使用下さい」という理由で返戻されました。どのようなことか教えて下さい。
【返戻レセプト 検査部分抜粋】傷病名 COVID-19の疑い
60 SARS-COV‐2・インフルエンザウイルス抗原同時検出（定性） 420×1、38度の発熱と頭痛が続きCOV ID-19とインフルエンザを強く疑い検査施行、鼻腔・咽頭拭い液採取 25×1、免疫学的検査判断料 144×1
Ａ２： SARS-COV‐2・インフルエンザウイルス抗原同時検出を実施した場合、厚労省マスターコードによる選択式コメント+レセプト記載が必要です。
厚労省マスターコード：830100503
検査が必要と判断した医学的根拠（SARSCOV‐2・インフルエンザウイルス抗原同時検出（定性））；****** *はフリー記載




【2023. 3. 15 Vol.564 医業情報ダイジェスト】