診療所
コンピューターを活用した審査事務における傾向や留意点
2024年4月までに基金・国保のコンピューターチェックを全国統一
株式会社ウォームハーツ 古矢 麻由現在審査支払機関改革により、コンピューターを活用した審査事務が推進されています。その中で掲げられていることとして、2023年度中に、レセプト全体の9割程度をコンピューターチェックで完結すること、2024年4月までに基金・国保のコンピューターチェックを全国統一することがあります。
本稿では検査における査定事例を挙げ、傾向や留意点についてお伝えいたします。
Q1:TR ACP-5bについて
事由JC:縦覧点検、医学的判断により保険診療上不適当。解釈と対応を教えて下さい。
【R5.4月レセプト 査定部分抜粋】
D008「27」TR ACP-5bを令和5年4月25日実施。前回は骨粗鬆症を疑い、令和4年9月23日実施し確定。投与薬剤の変更はなし。
傷 病 名(1)(主)乳癌、(2)骨粗鬆症
診療開始年月日(1)R3.7.12、(2)R4.9.23
60 * TRACP-5b 156×1*補助診断実施年月日 令和4年9月23日
A1: TR ACP-5bの算定とレセプト記載の解釈は次の解説のとおりです。
●Point: TRACP-5bの算定とレセプト記載
①診断補助として実施した場合に1回算定。
② その後6月以内の治療経過観察時(確定診断後)の補助的指標として実施した場合に1回算定。その際、診断補助実施年月日をレセプトに記載する。 診療行為コード850100159
③治療方針を変更した際には変更後6月以内に1回算定。その際、治療方針変更年月日をレセプトに記載する。 診療行為コード850100160
よって、骨粗鬆症の①診断補助としてR4.9.23に算定をし、その後治療を行い②は治療後6月以内の治療経過又は③の薬剤を含め治療方針の変更後6月以内になります。本症例は薬剤の変更がないため、②の治療経過観察時と判断されました。確定診断後6月以内に実施した場合算定できる要件のため、R5.4.25実施の検査は、補助診断実施から6月経過しているため「C」の医学的に診療報酬上適当ではないという査定になります。
●Point: 骨転移の診断目的の場合
本症例は乳癌が確定している患者です。骨転移の診断目的の場合は、検査料の算定ではなく、B001「3」ロの悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定になります。
Q2: D007「17」CKアイソザイム、D007「29」TnT定性・定量検査について事由B:過剰。解釈を
教えて下さい。
【R5.3月レセプト 査定部分抜粋】
傷 病 名(1)(主)尿路結石症、(2)心筋梗塞の疑い
診療開始年月日(1)R5.1.18、(2)R5.3.15
60 *末梢血液一般 21×1、* CRP 16×1、* CKアイソザイム 55×1、* TnT定性・定量 112×1
A2: 「急性心筋梗塞」診断に必要な心電図検査等段階的検査の実施がなく、CKアイソザイムとTnT定性・定量検査の実施が過剰としてB査定になりました。
●Point: 日本循環器学会「急性冠症候群診療ガイドライン」
急性心筋梗塞診断のフローチャートにおいても、心電図検査を実施し心筋梗塞を示唆した場合に、心筋マーカーを行うことが示されています。
①基本的検査
心電図、血液(CBC)、生化学(AST,A LT,LD,CPK,CRP)、動脈血ガス、胸部 X 線
② 心筋梗塞を示唆した場合確定診断のための検査
生化学的心筋マーカー(CK - MB、心筋トロポニンT、心臓型脂肪酸結合蛋白)、心エコー
https://www.jslm.org/books/guideline/05_06/135.pdf
https://w w w.jstage.jst.go.jp/ar ticle/naika/110/1/110_78/_pdf/-char/ja
●Point: 令和4年度「保険診療の理解のために」抜粋
【検査の実施方針】
・ 検査は、診療上の必要性を十分考慮した上で、段階を踏んで必要最小限に行う。
【不適切な検査の具体例】
・ 検査の必要性が低い項目を含む不適切なセット検査→ セット検査(入院時セット、術前(後)セット、〇〇病セットなど)を、患者ごとに必要な項目を吟味せず画一的に実施
→ スクリーニング的に多項目(出血凝固線溶系検査、免疫系検査、甲状腺機能検査等)を画一的に実施
・検査の重複 → 甲状腺機能を調べるために、FT3とT3(FT4とT4)を画一的併施
【2023. 6. 15 Vol.570 医業情報ダイジェスト】
本稿では検査における査定事例を挙げ、傾向や留意点についてお伝えいたします。
Q1:TR ACP-5bについて
事由JC:縦覧点検、医学的判断により保険診療上不適当。解釈と対応を教えて下さい。
【R5.4月レセプト 査定部分抜粋】
D008「27」TR ACP-5bを令和5年4月25日実施。前回は骨粗鬆症を疑い、令和4年9月23日実施し確定。投与薬剤の変更はなし。
傷 病 名(1)(主)乳癌、(2)骨粗鬆症
診療開始年月日(1)R3.7.12、(2)R4.9.23
60 * TRACP-5b 156×1*補助診断実施年月日 令和4年9月23日
A1: TR ACP-5bの算定とレセプト記載の解釈は次の解説のとおりです。
●Point: TRACP-5bの算定とレセプト記載
①診断補助として実施した場合に1回算定。
② その後6月以内の治療経過観察時(確定診断後)の補助的指標として実施した場合に1回算定。その際、診断補助実施年月日をレセプトに記載する。 診療行為コード850100159
③治療方針を変更した際には変更後6月以内に1回算定。その際、治療方針変更年月日をレセプトに記載する。 診療行為コード850100160
よって、骨粗鬆症の①診断補助としてR4.9.23に算定をし、その後治療を行い②は治療後6月以内の治療経過又は③の薬剤を含め治療方針の変更後6月以内になります。本症例は薬剤の変更がないため、②の治療経過観察時と判断されました。確定診断後6月以内に実施した場合算定できる要件のため、R5.4.25実施の検査は、補助診断実施から6月経過しているため「C」の医学的に診療報酬上適当ではないという査定になります。
●Point: 骨転移の診断目的の場合
本症例は乳癌が確定している患者です。骨転移の診断目的の場合は、検査料の算定ではなく、B001「3」ロの悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定になります。
Q2: D007「17」CKアイソザイム、D007「29」TnT定性・定量検査について事由B:過剰。解釈を
教えて下さい。
【R5.3月レセプト 査定部分抜粋】
傷 病 名(1)(主)尿路結石症、(2)心筋梗塞の疑い
診療開始年月日(1)R5.1.18、(2)R5.3.15
60 *末梢血液一般 21×1、* CRP 16×1、* CKアイソザイム 55×1、* TnT定性・定量 112×1
A2: 「急性心筋梗塞」診断に必要な心電図検査等段階的検査の実施がなく、CKアイソザイムとTnT定性・定量検査の実施が過剰としてB査定になりました。
●Point: 日本循環器学会「急性冠症候群診療ガイドライン」
急性心筋梗塞診断のフローチャートにおいても、心電図検査を実施し心筋梗塞を示唆した場合に、心筋マーカーを行うことが示されています。
①基本的検査
心電図、血液(CBC)、生化学(AST,A LT,LD,CPK,CRP)、動脈血ガス、胸部 X 線
② 心筋梗塞を示唆した場合確定診断のための検査
生化学的心筋マーカー(CK - MB、心筋トロポニンT、心臓型脂肪酸結合蛋白)、心エコー
https://www.jslm.org/books/guideline/05_06/135.pdf
https://w w w.jstage.jst.go.jp/ar ticle/naika/110/1/110_78/_pdf/-char/ja
●Point: 令和4年度「保険診療の理解のために」抜粋
【検査の実施方針】
・ 検査は、診療上の必要性を十分考慮した上で、段階を踏んで必要最小限に行う。
【不適切な検査の具体例】
・ 検査の必要性が低い項目を含む不適切なセット検査→ セット検査(入院時セット、術前(後)セット、〇〇病セットなど)を、患者ごとに必要な項目を吟味せず画一的に実施
→ スクリーニング的に多項目(出血凝固線溶系検査、免疫系検査、甲状腺機能検査等)を画一的に実施
・検査の重複 → 甲状腺機能を調べるために、FT3とT3(FT4とT4)を画一的併施
【2023. 6. 15 Vol.570 医業情報ダイジェスト】
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2024-11-06「疑義解釈資料の送付について(その14)」を追加しました
2024-11-05
「疑義解釈資料の送付について(その13)」を追加しました
2024-10-04
「「長期収載品の処方等又は調剤の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について(その3)」の一部訂正について」を追加しました。
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