限られた医療資源を有効に使うため、これまで病床の高回転化が促されてきた。24年度診療報酬改定でもその流れは変わらない。高回転化を促す改定項目として、急性期病床では看護必要度の厳格化やDPC機能評価係数Ⅱの効率性係数の計算式変更、DPC点数設定方法のB方式の拡大・E方式の導入などが挙げられる。また後方病床でも、地域包括ケアの40日以内と40日超の点数段階化、療養病棟の30日を超えた中心静脈栄養患者の医療区分引き下げなどが挙げられる。一方、多くの病院では入院患者の高齢化が進み、早期退院・転院の難しい患者が増えており、病床の高回転化への課題感は年々高まっている。

急性期病床から地域包括ケア病床・回復期リハビリテーション病床などへの転院・転棟において課題となるのが、これらの後方病床の不足感である。不足感には２つの原因がある。まずそもそも病床数の少ない地域がある。75歳以上人口当たりの病床数を比較すると西高東低であり、関東地方や東北地方は不足感が強い。次に地ケアや回リハの出口問題である。地ケアや回リハの入院患者は病態によって自宅に帰ることは難しく、療養病棟や介護施設などへ移る患者が少なくない。しかし、それらの病棟や施設もなかなか空きが出ず、結果、地ケアや回リハの病棟が空かないケースだ。
地域によっては、これらの２つの原因が両方とも生じているところもある。

22年度診療報酬改定では、老健からの患者を地ケアに入院させた場合、在宅患者支援病床初期加算の点数が大幅に引き上げられた。「老健からの患者を積極的に地ケアで受けるべき」というメッセージとして受け止めた。しかし、一方で、老健から入院した患者は、病態が落ち着いた後、同じ老健に戻ることが難しいケースが多々ある。また老健に戻ったとしても在宅復帰率の計算に含めることができない。地ケアの出口問題はただでさえ厳しい状況にあるにも関わらず、その難易度をさらに上げてしまう老健からの患者は、正直、あまり受けたくない印象を持っている施設が少なくない。

そのような連携上の課題感の強い病院と老健の関係性であるが、24年度診療報酬改定において、地域包括ケア病床の在宅復帰率の計算式が変更される。具体的には、在宅復帰率の分子に、在宅強化型（超強化型を含む）の老健への退院患者の数の半数を加えることになった。また、新設される地域包括医療病棟も同様に老健の退院が一部認められる。

今回の改定を受けて、地ケアや地域包括医療病棟を持つ施設では、老健との関係性を深めるのであれば在宅強化型の老健を優先したいと考える可能性が高い。在宅復帰・在宅療養支援機能加算の種類別に平均在所日数の分布を見ると、加算（Ⅱ）を届け出ている施設は明らかに平均在所日数が短い＝グラフ１＝。さらに入所定員に対する待機者数の割合を比較すると、加算（Ⅱ）の施設は少ない＝グラフ２＝。老健においても超強化型は、在所日数が短く、待機者数も少なく、明確に高回転化が進んでいると言える。

厚生労働省 介護サービス情報公表システム（2024年5月23日確認）を基に作成

厚生労働省 介護サービス情報公表システム（2024年5月23日確認）を基に作成

24年度の介護報酬改定において、老健での医療機関からの患者受け入れ促進として、初期加算の見直しが行われた。新設される加算（Ⅰ）では、老健の空床情報について、地域医療情報連携ネットワーク等を通じた定期的な情報共有や、老健のウェブサイトへの公表、急性期病院の入退院支援部門との情報共有などが要件化された。

これまでの連携しづらい 「老健」 が同時改定によって制度が変わる。地域における連携強化を模索するには、病院と老健、双方の歩み寄りが重要になるだろう。


【2024. 6. 15 Vol.594 医業情報ダイジェスト】