令和６年度改定は、入院料の新設をはじめ、大幅な見直しになった。DPC／PDPS（以下、DPC制度）においても、ここ数回の改定と比較して、最も大胆な改定になっているものと認識している。

まずDPC対象病院の基準の見直しとして、以前から議論されていたDPC制度からの退出ルールがある。１月あたりデータ数が90未満の病院は、入院患者数を増やせなければ、令和８年度改定でDPC制度から退出しなければならない。従来からデータ病床比の基準はあったものの、基準に満たない病院は数病院に限られていた。今回設定された「データ数に係る基準を満たさない病院」には、全国で103病院が該当している。

医療機関別係数の見直しでは、効率性係数の評価手法が変更になる影響は大きいだろう。「在院日数の短縮を評価」という評価目的は同じでも、優先順位が変わってくる。効率性係数を上げようとすれば、病床管理にかかる戦略を見直す必要がある。今回の変更の影響を受けて、効率性係数が一気に低下した病院もあるのではないだろうか。

診断群分類点数表の見直しは、点数設定方式E（以下、E方式（その他の方式も同様））の新設以外は、診断群分類ごとの設定日数と点数の細かい変更という恒例パターンを考えていたら、決してそうではなかった。B方式の該当診断群分類の大幅拡大、脳梗塞と肺炎で試験導入されていたCCPマトリックスの整理・簡素化（脳梗塞の診断群分類数は1,584分類から101分類に、肺炎は168分類から52分類に減少）など、目立ってはいないものの大幅な変更になっている。

代表的な診断群分類ということで、令和３年度「退院患者調査」の結果から、全国で該当患者数の上位10診断群分類を取り上げて、令和４年制度と令和６年制度を比較した。
まず日数設定を見てみよう。ここ最近は改定ごとに入院期間Ⅱが短縮する傾向にあったが、今回の改定では変更なしか、逆に延びていることがわかる。入院期間Ⅱが延びた要因として、自院の一般病棟から地域包括ケア病棟への転棟を制限した「６割未満ルール」の拡大の影響が推測できる。そのため日数設定に関しては厳しくなった印象はない。ただし、前述したCCPマトリックスの整理・簡素化により、一部の診断群分類は日数設定が大幅に変動しているため、脳梗塞、肺炎については念のため確認しておきたい。

一方で、大きく動いたのは、１日あたりの設定点数だ。医業従事者の賃上げのために入院料の点数引き上げの影響もあり、１日あたりの設定点数は入院期間に限らず上乗せされた。特にB、Ｄ、Ｅ方式に該当する診断群分類では、入院期間Ⅰの点数が100点以上増加しているケースが目立つ。

令和６年度改定でB方式の診断群分類は257分類から1,212分類に増加した。包括対象となる診断群分類が全体で2,477分類となっているので、半数近くがB方式に該当する。そのためB方式による点数設定が、実質的にDPC制度の中心になると言っても過言ではないだろう。なおB方式は、「入院期間Ⅰでの１日当たりの医療資源の平均投入量（①）」「１入院期間での１日当たりの医療資源の平均投入量（②）」を比較したとき、17％を超える差がある診断群分類が適用となる。要は入院後の早い段階で医療資源が多く投入される診断群分類である。

B方式が中心になることで、診断群分類ごとの平均在院日数が短い傾向にある医療機関では病床単価が上がることが見込まれる。
例えば、表の９番目にある「160800x x02x x x x 股関節・大腿近位の骨折 人工骨頭挿入術 肩、股等」では、在院日数11日の場合、DPC部分の累積点数（係数なし）が現行制度比5.8％増加するのに対して、在院日数22日では3.7％、在院日数40日では3.0％に低下する。前述のとおり、今回の改定では設定点数が全体的に引き上げられているため、在院日数が長い場合でも増点になるが、増点分がそのまま賃上げの財源と考えれば、この差は大きいだろう。また評価手法の変更で平均在院日数が短い病院では効率性係数も上がりやすくなったため、病床単価に益々差が生じることが予想される。