現在審査支払機関改革により、コンピューターを活用した審査事務が推進されています。その中で掲げられていることとして、2023年度中に、レセプト全体の９割程度をコンピューターチェックで完結すること、2024年4月までに基金・国保のコンピューターチェックを全国統一することがあります。

本稿では検査における査定事例を挙げ、傾向や留意点についてお伝えいたします。

Ｑ１：TR ACP-5ｂについて
事由JＣ：縦覧点検、医学的判断により保険診療上不適当。解釈と対応を教えて下さい。
【Ｒ５.４月レセプト 査定部分抜粋】
D008「27」TR ACP-5ｂを令和５年４月25日実施。前回は骨粗鬆症を疑い、令和４年９月23日実施し確定。投与薬剤の変更はなし。
傷 病 名（１）（主）乳癌、（２）骨粗鬆症
診療開始年月日（１）Ｒ３.７.12、（２）Ｒ４.９.23
60 ＊ TRACP-5ｂ 156×1＊補助診断実施年月日 令和４年９月23日

Ａ１： TR ACP-5bの算定とレセプト記載の解釈は次の解説のとおりです。

●Point： TRACP-5bの算定とレセプト記載
①診断補助として実施した場合に１回算定。
② その後６月以内の治療経過観察時（確定診断後）の補助的指標として実施した場合に１回算定。その際、診断補助実施年月日をレセプトに記載する。 診療行為コード850100159
③治療方針を変更した際には変更後６月以内に１回算定。その際、治療方針変更年月日をレセプトに記載する。 診療行為コード850100160

よって、骨粗鬆症の①診断補助としてR4.9.23に算定をし、その後治療を行い②は治療後６月以内の治療経過又は③の薬剤を含め治療方針の変更後６月以内になります。本症例は薬剤の変更がないため、②の治療経過観察時と判断されました。確定診断後６月以内に実施した場合算定できる要件のため、R5.4.25実施の検査は、補助診断実施から６月経過しているため「Ｃ」の医学的に診療報酬上適当ではないという査定になります。

●Point： 骨転移の診断目的の場合
本症例は乳癌が確定している患者です。骨転移の診断目的の場合は、検査料の算定ではなく、Ｂ001「３」ロの悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定になります。
Ｑ２： Ｄ007「17」CKアイソザイム、D007「29」TnT定性・定量検査について事由Ｂ：過剰。解釈を
教えて下さい。
【Ｒ５.３月レセプト 査定部分抜粋】
傷 病 名（１）（主）尿路結石症、（２）心筋梗塞の疑い
診療開始年月日（１）Ｒ５.１.18、（２）Ｒ５.３.15
60 ＊末梢血液一般 21×１、＊ CRP 16×1、＊ CKアイソザイム 55×1、＊ TnT定性・定量 112×１

Ａ２： 「急性心筋梗塞」診断に必要な心電図検査等段階的検査の実施がなく、CKアイソザイムとTnT定性・定量検査の実施が過剰としてＢ査定になりました。

●Point： 日本循環器学会「急性冠症候群診療ガイドライン」
急性心筋梗塞診断のフローチャートにおいても、心電図検査を実施し心筋梗塞を示唆した場合に、心筋マーカーを行うことが示されています。
①基本的検査
心電図、血液（CBC）、生化学（AST，A LT，LD，CPK，CRP）、動脈血ガス、胸部 X 線
② 心筋梗塞を示唆した場合確定診断のための検査
生化学的心筋マーカー（CK - ＭB、心筋トロポニンT、心臓型脂肪酸結合蛋白）、心エコー
https://www.jslm.org/books/guideline/05_06/135.pdf
https://w w w.jstage.jst.go.jp/ar ticle/naika/110/1/110_78/_pdf/-char/ja

●Point： 令和4年度「保険診療の理解のために」抜粋
【検査の実施方針】
・ 検査は、診療上の必要性を十分考慮した上で、段階を踏んで必要最小限に行う。
【不適切な検査の具体例】
・ 検査の必要性が低い項目を含む不適切なセット検査→ セット検査（入院時セット、術前（後）セット、〇〇病セットなど）を、患者ごとに必要な項目を吟味せず画一的に実施
→ スクリーニング的に多項目（出血凝固線溶系検査、免疫系検査、甲状腺機能検査等）を画一的に実施
・検査の重複 → 甲状腺機能を調べるために、ＦＴ３とＴ３（ＦＴ４とＴ４）を画一的併施


【2023. 6. 15 Vol.570 医業情報ダイジェスト】